Imię i nazwisko
Pesel
Data uzyskania prawa jazdy
Adres z dowodu rejestracyjnego
Adres zamieszkania, jeśli inny niż w dowodzie rejestracyjnym
Zakład ubezpieczeniowy obecnej polisy
Liczba szkód z OC w ostatnich 5 lat
Liczba szkód z AC w ostatnich 5 lat
Przyznane zniżki na ostatniej polisie OC
Przyznane zniżki na ostatniej polisie AC
Stan cywilny
Wiek dzieci, jeśli są
Wykonywany zawód
Wysokość składki w obecnej polisie
Początek ubezpieczenia do
Informacje o pojeździe
Typ pojazdu
Marka samochodu
Model
Rok produkcji
Data pierwszej rejestracji
Rodzaj paliwa
Pojemność silnika
Moc silnika
Rodzaj skrzyni biegów
Ilość drzwi
Kolor
Rok nabycia pojazdu
Aktualny przebieg
Deklarowany przebieg roczny
Czy sprowadzony z zagranicy?
Czy pojazd będzie użytkowany przez osoby poniżej 25 roku życia
Do celów prywaynych czy zawodowych
Jak do celów zawodowych, to jakich?
Ile czasu w roku będzie uzytkowany za granicą
Numer VIN
Numer rejestracyjny pojazdu
Zakres OC
Czy z NNW
Assistance
Ubezpieczenie opon
Inne opcje
Ubezpieczenie AC
Suma ubezpieczenia AC w obecnej polisie
Ile samochód jest wart na dzień dzisiejszy
Czy są widoczne uszkodzenia
Assistance
Auto szyby
Ochrona zniżek po szkodzie
Stała suma ubezpieczenia
Szeroki Assistance
Ochrona prawna
Inne opcje
Email
Wiadomość
Darmowy hosting
zapewnia PRV.PL